PROBLEMAS SOCIALES QUE AFECTAN A LA CALIDAD DE NUESTROS SISTEMAS SANITARIOS

Nikoloski Z, Mossialos E. Corruption, inequality and population perception of healthcare quality in Europe. BMC Health Services Research 2013, 13:472.

Los autores desarrollan este estudio a partir de información obtenida del special Eurobarometer Survey 327, realizado en 2009 a 26.000 personas pertenecientes a los 27 países de la Unión Europea. Su objetivo es describir qué variables, tanto individuales como macro, influyen en la percepción de calidad de la asistencia sanitaria que tienen los ciudadanos europeos, así como en la percepción de la probabilidad de sufrir daños a causa de diferentes eventos adversos, tanto hospitalarios como no hospitalarios.

 

Según los resultados, edades superiores a 40 años, un estado socioeconómico desfavorable y ser mujer están relacionados con una peor percepción de calidad de la asistencia sanitaria. Se aporta evidencia de que en países con una mayor transparencia del sector público y menor corrupción, la percepción de la calidad de la asistencia sanitaria en la población tiende a ser mayor. La percepción de la probabilidad de sufrir daños por errores médicos se incrementa en países con mayores desigualdades.

 

Los resultados presentados invitan a la reflexión. Una mayor transparencia y menor corrupción implican un aumento de la satisfacción del paciente en cuanto a la calidad de los servicios sanitarios. Además, la mejora del acceso a los servicios sanitarios, especialmente para las clases desfavorecidas, incrementa no sólo su percepción sobre la calidad de la asistencia, sino que estimula su confianza en la seguridad de la atención sanitaria recibida.

 

Para mejorar por tanto la percepción general sobre la calidad de la asistencia sanitaria y la seguridad del paciente en Europa, es necesario reformar no sólo los sistemas sanitarios, sino todos aquellos escalones del sector público implicados. Éstos deberían promover el crecimiento transparente, la lucha contra la corrupción y el acceso equitativo a los servicios para todos los ciudadanos.

 

Sara Malo, 11-12-13

SPAIN IS DIFFERENT: LA SALUD DE LOS ESPAÑOLES EN TIEMPOS DE CRISIS

Muchos son los artículos publicados en el ámbito de la Salud Pública en los que se relatan las consecuencias negativas de la crisis económica sobre la salud de la población. Como ejemplo, sirvan los estudios que nos muestran el empeoramiento de la salud en Grecia durante el actual periodo de recesión económica1 o la relación observada en Inglaterra entre el desempleo y el incremento de suicidios2. En España, esta tendencia se ha visto confirmada por artículos como el de Gili et al.3 en el que los autores concluyen que la crisis económica ha incrementado de manera significativa la frecuencia de trastornos mentales atendidos en los centros de Atención Primaria.

En este sentido, contrastan los resultados publicados recientemente por Regidor et al.4 en The Journal of Epidemiology and Community Health. En este artículo, se habla de la creencia generalizada de que las crisis económicas tienen un impacto negativo en la salud, pese a que se ha observado que la mortalidad total disminuye en periodos de crisis, aumentando en épocas de expansión económica. Por ello, los autores plantean un estudio en el que describen las tendencias en diversos indicadores de salud en España, en el periodo 2005-2011, con el fin de identificar posibles cambios.

Los resultados del estudio son claros: la salud de los españoles ha seguido mejorando durante los primeros años de crisis económica al mismo ritmo, o incluso superior, al de años previos. Todos los indicadores analizados, salvo la mortalidad por cáncer y la incidencia de infección por VIH, han mejorado durante el periodo de crisis. Sin embargo, es necesario apuntar que algunas de las mayores disminuciones en mortalidad en España para este periodo no se relacionan con cambios macroeconómicos o cambios en el PIB, como la mortalidad por accidentes de tráfico.

La crisis en España ha tenido, de cualquier manera, efectos indeseables para la salud, como el incremento de las desigualdades por renta o la restricción de la atención sanitaria a determinados colectivos. No obstante, probablemente sea muy pronto para observar su repercusión sobre resultados en salud mediados por las condiciones de vida del individuo, como la salud percibida. En este sentido es importante poner de relieve la complejidad de la relación entre los cambios macroeconómicos y la salud de la población. Aspectos como las redes familiares, la economía sumergida o las prestaciones sociales pueden estar haciendo resistir a la población española esta situación de crisis mejor que algunos de nuestros países vecinos. O tal vez sea cuestión de tiempo. Quién sabe.

Isabel Aguilar-Palacio

20-02-2014

1 Zavras D, Tsiantou V, Pavi E, et al. Impact of economic crisis and other demographic and socio-economic factors on self-rated health in Greece. European journal of public health. 2012. (abstract)

2 Barr B, Taylor-Robinson D, Scott-Samuel A, et al. Suicides associated with the 2008-10 economic recession in England: time trend analysis. BMJ. 2012;345:e5142 (abstract)

3 Regidor E, Barrio G, Bravo MJ, et al. Has health in Spain been declining since the economic crisis? J Epidemiol Commun H. 2014;68:280-2.

4 Gili M, Roca M, Basu S, et al. The mental health risks of economic crisis in Spain: evidence from primary care centres, 2006 and 2010. European journal of public health. 2013;23:103-8

MORTALIDAD POR CAUSAS ESPECÍFICAS Y NIVEL EDUCATIVO EN EUROPA: UNA APROXIMACIÓN AL ESTUDIO DE LAS CAUSAS FUNDAMENTALES

Pese a la evidencia existente de la asociación inversa entre situación socioeconómica y mortalidad, los mecanismos de dicha asociación todavía no están claros. En el año 2004, Link y Phelan1 definieron el nivel socioeconómico de un individuo como “causa fundamental” de las desigualdades en mortalidad, razón por la que estas desigualdades persisten a lo largo del tiempo e independientemente del mecanismo específico de enfermedad. Según estos autores, el nivel socioeconómico abarca un conjunto de recursos, como son el dinero, el conocimiento, las relaciones de poder, el prestigio o la existencia de redes sociales, los cuales protegen la salud de los individuos, sin importar los mecanismos de salud y enfermedad. De acuerdo con esta teoría, el estatus socioeconómico procura una serie de “recursos flexibles” que capacitan al individuo para evitar la exposición a determinados riesgos o para minimizar las consecuencias de enfermedades ya existentes. Esta capacidad de evitar la enfermedad que tienen las personas con un estatus socioeconómico favorable podría ser la causante del incremento de las desigualdades en salud, y podría estar ocasionando mayores desigualdades en salud en las enfermedades prevenibles.

Partiendo de esta hipótesis, Mackenbach et al.2 han planteado un estudio en varios países europeos, con la finalidad de comparar las desigualdades en mortalidad entre 18 enfermedades prevenibles y 6 no prevenibles. Si la teoría de las causas fundamentales es correcta, las mayores desigualdades en salud en mortalidad deberían observarse en las enfermedades prevenibles. Como objetivo secundario, los autores estudiaron si las diferencias entre enfermedades prevenibles y no prevenibles eran mayores en países que partían de peores niveles de desigualdades en salud.

El estudio incluyó datos de mortalidad de hombres y mujeres entre 30 y 79 años en Finlandia, Suecia, Noruega, Dinamarca, Inglaterra y Gales, Holanda, Bélgica, Francia, Suiza, Austria, España (Barcelona, País Vasco y Madrid), Italia (Turín y Toscana), República Checa, Polonia, Hungría y Estonia. El nivel socioeconómico se consideró a través del nivel educativo completado. En relación a las causas de muerte, se clasificaron en cuatro grupos según su capacidad de prevención: “receptivas de cambios comportamentales” (causas de muerte en las que el tabaco, abuso de alcohol, sobrepeso, bajo consumo de frutas y verduras, inactividad física y prácticas sexuales no seguras, supuso una fracción atribuible del riesgo poblacional mayor del 50%), “receptivas de intervención médica” (si la supervivencia a los 5 años superaba el 70% o existían programas efectivos de screening disponible ) y las muertes debidas a accidentes (al poderse evitar mediante políticas de seguridad, cambios comportamentales y atención médica).

Entre los resultados de este trabajo, los autores destacan que, aunque para la mayoría de causas de muerte existe una mayor mortalidad en las personas de niveles educativos bajos, la fuerza de asociación es variable por causas y países. Las desigualdades son mayores en las causas de muerte prevenibles que en las no prevenibles, especialmente en las enfermedades que dependen de factores de tipo conductual. En relación a los países, las diferencias entre causas prevenibles y no prevenibles es mayor en los países del Centro y Este de Europa, que parten de una distribución de recursos más desigual. No obstante, los menores niveles de desigualdad se observan en el Sur de Europa, donde la distribución de recursos es, a priori, más inequitativa que en los países del Norte de Europa.

Si la asociación entre nivel socioeconómico y salud se produce de manera independiente del mecanismo de acción de la enfermedad, la actuación sobre estos mecanismos no implicará, necesariamente, una reducción en las desigualdades en mortalidad. La actuación sobre la distribución de recursos o el desarrollo de intervenciones con una distribución equitativa a lo largo de toda la escala social, serán unas de las pocas herramientas disponibles para disminuir las desigualdades en mortalidad.

 

Isabel Aguilar

20-10-2014

 

1. Phelan JC, Link BG, Diez-Roux A, Kawachi I, Levin B. “Fundamental causes” of social inequalities in mortality: a test of the theory. J Health Soc Behav. 2004;45(3):265-85.

2. Mackenbach JP, Kulhanova I, Bopp M, Deboosere P, Eikemo TA, Hoffmann R, et al. Variations in the relation between education and cause-specific mortality in 19 European populations: A test of the “fundamental causes” theory of social inequalities in health. Social science & medicine. 2014.

TRATAMIENTOS ONCOLÓGICOS: BENEFICIOS MARGINALES A UN PRECIO MUY ALTO

Un artículo publicado recientemente en JAMA Otolaryngol Head Neck Surg1 analiza el limitado valor terapéutico de muchos fármacos oncológicos aprobados en los últimos años. Así, entre 2002 y 2014, las terapias aprobadas para el tratamiento de tumores sólidos consiguieron una mediana en la ganancia de supervivencia de 2,1 meses. Los datos analizados muestran que muchos de los tratamientos para el cáncer aprobados por las agencias reguladoras han conseguido mejoras marginales para los pacientes y, además, la investigación está dominada por estrategias “me too”, dedicando tiempo y esfuerzo a investigar fármacos estructuralmente muy similares a otros ya conocidos y que permiten a la industria farmacéutica vender nuevos fármacos a precios mayores a los existentes sin arriesgar demasiado.

Algunas instituciones, como el NICE han rechazado la utilización de algunos de estos tratamientos oncológicos debido a su insuficiente coste-efectividad. Esto ha provocado numerosas críticas al NICE, ya que limitar las opciones de pacientes que sufren un cáncer, en un contexto donde intervienen poderosos factores emocionales, obliga a situar a las “emociones” frente a las “evidencias”2.

Es preciso debatir sobre cómo se realiza la investigación en oncología, quién la realiza y cuánto podemos permitirnos pagar por fármacos que, en algunos casos, aportan poco beneficio para los pacientes. Los autores hacen algunas propuestas que permitirían realizar cambios para conseguir mejores resultados para la sociedad en el tratamiento del cáncer1: aumentar la transparencia y desechar las terapias que sólo obtienen un beneficio marginal, apoyar a grupos independientes que puedan investigar fármacos innovadores, e incentivar a la industria farmacéutica para que desarrolle fármacos que supongan una mejora clínicamente relevante, utilizando medidas estandarizadas que permitan valorar estas mejoras.

 

María Jesús Lallana Álvarez

16-10-2014

 

1. Fojo T, Mailankody S, Lo A.Unintended Consequences of Expensive Cancer Therapeutics: The Pursuit of Marginal Indications and a Me-Too Mentality That Stifles Innovation and Creativity. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. Published online July 28, 2014. doi:10.1001/jamaoto.2014.1570

2. Emotion-based medicine or evidence-based medicine?. The Lancet Oncology.2014;15(11):1117.

UTILIZACIÓN DE RECURSOS TRAS REFORMAS LEGALES: ¿SE MODIFICA LA ACTITUD DE LOS PROFESIONALES?

Muchos creen que el temor a las demandas lleva a los médicos a modificar su manera de abordar la atención a los pacientes, conduciéndoles a una atención innecesaria, y que las reformas legales podrían reducir tales gastos innecesarios.

En el contexto de los médicos de urgencia este problema podría ser más grave al tratarse de una situación clínica en la que la información es más escasa que en la práctica programada, lo que podría llevar a prestar una práctica defensiva y por tanto más costosa.

Este estudio pretende valorar si las modificaciones legales llevadas a cabo en Texas (en 2003), Georgia (en 2005) y Carolina del Sur (en 2005) ocasionaron modificación en la práctica médica en los Servicios de Urgencias. La nueva legislación modificó el estándar de negligencia para la atención de emergencia, de manera que para condenar a un profesional por mala praxis, esta tendría que tener la característica de: “intencional y negligencia injustificable” (en Texas) y “negligencia grave” (en Georgia y Carolina del Sur), considerándose un listón muy alto para los demandantes, ya que deben demostrar que el médico tenía conciencia de poder provocar lesiones y no modificó su praxis ante ello.

Se utilizó un enfoque analítico cuasiexperimental que fue diseñado para evaluar el efecto de la reforma legal en la práctica clínica ante los pacientes de Medicare en el servicio de urgencias.


El resultado del estudio fue que no se halló ninguna reducción en las tasas de Utilización de CT o RMN o de ingreso hospitalario en ninguno de los tres estados.

Las reformas de 2003 en Texas (que incluían disposiciones que afectaban a otras especialidades) sí que se asociaron con una reducción global del 60% en presentaciones de reclamaciones por mala praxis y una reducción del 70 % en condenas por negligencia. De manera que en medios jurídicos se considera que la nueva legislación proporciona una “inmunidad virtual” a los médicos de urgencias.

Estos hallazgos sugieren que el temor a las demandas legales influye menos de lo que se cree en la sobreutilización de recursos, y que motivaciones culturales, de formación, y en todo caso de aversión al riesgo en general podrían ser factores que afectan de forma más determinante a la toma de decisiones.

 

Julián Mozota Duarte

Octubre 2014

Waxman DA, Greenberg MD, Ridgely MS, Kellermann AL, Heaton P. The effect of malpractice reform on emergency department care. N Engl J Med2014;371:1518-25.

COMPARACIONES MULTIPLES: ¿ESTAMOS SEGUROS DE QUE NUESTROS RESULTADOS SON SIGNIFICATIVOS?

En muchos de los estudios que realizamos es habitual encontrarnos con multitud de variables que tratamos de “relacionar” entre sí. Esto nos lleva sistemáticamente a realizar múltiples comparaciones y, a veces, a encontrar asociaciones estadísticamente significativas “llamativas”. Es decir, tenemos una probabilidad más al ta de encontrar falsos positivos.

Existen métodos para afinar el nivel de significación cuando trabajamos con comparaciones múltiples, pero no siempre en las publicaciones se informa de que se han realizado estas comparaciones. Por otro lado, estos métodos (que básicamente consisten en exigir unos niveles de significación más altos) tienen el problema de incrementar la probabilidad de encontrar falsos negativos (o de no detectar asociaciones realmente existentes). Estos problemas, cuando trabajamos con tamaños de efectos pequeños (lo que es habitual en nuestro caso) se disparan.

 

Os traigo dos artículos que abordan este problema:

 

Uno de ellos (1) es una investigación que creo que no ha sido publicada en revistas pero que me resulta bastante ilustrativa. A partir de un estudio de un biólogo (que “demostraba” que los padres guapos tenían más hijas y los padres violentos más hijos, y que las enfermeras tenían más hijas y los ingenieros más hijos) ilustra diferentes problemas que pueden surgir al aislar resultados individuales de modelos múltiples.

El otro(2) es un artículo de una serie que está lanzando últimamente JAMA (Guía de estadística y metodología), y describe dos de los métodos más habituales para tratar con problemas de comparaciones múltiples.

 

José María Abad

Noviembre 2014

 

[1] Gelman A, Waekliem D. Of beauty, sex, and power: Statistical challenges in estimating small effects. Disponible en: http://www.stat.columbia.edu/~gelman/research/unpublished/power.pdf

[2] Cao J, Zhang S. Multiple comparisons procedures. JAMA (2014) 312(5) :543-544

 

LA UTILIZACION DEL COPAGO EN FARMACIA

Aunque la introducción del copago en farmacia tiene ya dos años y parece que se han calmado las tormentas que en su momento surgieron en nuestro país, seguimos sin disponer de información fiable (al menos yo la desconozco) sobre el impacto que ha tenido en nuestro sistema, aparte de su impacto presupuestario. La bibliografía internacional sobre el tema de copagos tampoco parece que haya avanzado mucho y se centra casi en exclusiva en datos americanos (con un sistema sanitario poco parecido al nuestro).

 

Os traigo hoy dos artículos recientes que hacen una revisión actualizada.

 

El primero[1] sobre el impacto de las estrategias de copago farmacéutico en la salud de los pacientes crónicos. Su conclusión es que los copagos reducen la adherencia a la medicación en los pacientes crónicos. Si esta disminución de la adherencia se asocia a peores resultados y mayor utilización de servicios sanitarios, los ahorros a corto plazo de estas estrategias pueden suponer un incremento de costes a medio largo plazo, además de impactar negativamente en la salud.

 

El segundo[2] revisa las estrategias de copago farmacéutico en países de la OCDE, y, aunque no aporta conclusiones de interés, aporta información sobre cómo se comportan los países de nuestro entorno en este ámbito.

 

 

José María Abad

Octubre 2014

 


[1] Mann BS, Barnieh L, Tang K, Campbell DJT, Clement F, et al. (2014) Association between Drug Insurance Cost Sharing Strategies and Outcomes in Patients with Chronic Diseases: A Systematic Review. PLoS ONE 9(3): e89168. doi:10.1371/journal.pone.0089168

[2] Barnieh L, Clement F, Harris A, Blom M, Donaldson C, et al. (2014) A Systematic Review of Cost-Sharing Strategies Used within Publicly-Funded Drug Plans in Member Countries of the Organisation for Economic Co-Operation and Development. PLoS ONE 9(3): e90434. doi:10.1371/journal.pone.0090434